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Nuestros estándares de calidad

Nos esforzamos por ser mejores cada día

Su salud es importante para nosotros. Trabajamos duro para asegurarnos de que pueda obtener una excelente atención cuando lo necesite. Esto lo hacemos:

  • Teniendo programas y servicios para ayudar a garantizar que la calidad de la atención médica que usted recibe sea aún mejor.
  • Apoyando a las mujeres embarazadas y a las nuevas mamás con herramientas e información.
  • Encontrando programas locales en su comunidad para ayudarlo a obtener los servicios que necesita.
  • Celebrando eventos para ayudarle a conocer mejor su plan, para que lo aproveche al máximo.
  • Siguiendo las reglas estatales y federales.
  • Examinando nuestros informes de calidad para encontrar nuevas maneras de ofrecer una mejor atención.

Eventos destacados anuales

Nuestro programa de control de calidad da seguimiento a los servicios para miembros y a su satisfacción.

Más información sobre el control de calidad

Si tiene preguntas sobre el programa de control de calidad, comuníquese con el Centro de atención al cliente, al 1-866-781-5094
(TTY 1-866-773-9634).
Podemos comentarle sobre:

  • Qué es el control de calidad.
  • Cómo nos va y cuáles son nuestros objetivos.
  • Cómo estamos trabajando para que todo funcione mejor para usted.

También podemos enviarle información sobre nuestro programa de control de calidad.
 

Administración de casos: ayudándole a controlar todas las variables

La atención médica puede ser abrumadora. Nuestros administradores de casos pueden hacer que sea más fácil. Sus médicos saben cómo ayudarle con su atención. Por otra parte, es también muy beneficioso si usted sabe cómo cuidarse. Eso es lo que nuestros administradores de casos le ayudan a hacer.

Ofrecemos distintos tipos de servicios a los miembros de Healthy Blue. Su administrador de casos trabaja con usted y su médico para establecer un plan de atención. Es posible que ya esté trabajando con un administrador de casos y sepa cómo contactarlos.

Si cree que necesita los servicios de administración de casos o necesita ayuda para comunicarse con su administrador de casos, llame al Centro de atención al cliente al 1-866-781-5094 (TTY 1-866-773-9634).

Nuestros administradores de casos también pueden llamar si:

  • Usted, o su médico, creen que la administración de casos podría ayudarle.
  • Acaba de recibir el alta en el hospital y necesita ayuda con las consultas de seguimiento con otros médicos.
  • Visita a menudo la sala de emergencias (ER) para recibir atención que no es de emergencia y que su médico podría proporcionársela.
  • Usted llama a nuestra línea de ayuda Nurseline las 24 horas y necesita mayor seguimiento para cuidados permanentes.
  • Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda.
  • Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda para trabajar con todos sus médicos.

Su administrador de casos también puede ayudar con:

  • La configuración de servicios de atención médica.
  • La obtención de referidos y autorizaciones previas (aprobaciones).
  • La revisión de su plan de atención.

Si le llamamos, una enfermera o trabajador social:

  • Siempre se identificará con su nombre, título y posición en Healthy Blue.
  • Le informará lo que ofrecemos.
  • Conversará con usted sobre su salud y sobre cómo manejar diferentes aspectos de su vida.
     

Administración de uso: cómo tomamos decisiones sobre el cuidado y los servicios

A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por los cuidados y servicios. Esto se llama administración de uso (UM).

Nuestro programa de UM:

  • Determina qué, cuándo y cuánto de nuestros servicios son médicamente necesarios.
  • Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros.

Nuestro programa de UM:

  • No les dice a los médicos que se abstengan de prestarle servicios o le brinden menos de los necesarios, o que le limiten o denieguen la atención.
  • No impide a ninguna persona recibir los servicios.
  • No recompensa a los médicos por limitarle o denegarle la atención.

Contacte a nuestro personal de administración de uso

Algunos servicios y beneficios de Healthy Blue requieren aprobación previa. Eso quiere decir que su médico debe solicitarle a Healthy Blue que apruebe los servicios que desea que usted reciba. La atención de emergencia no necesita de aprobación previa.

Nuestro equipo de revisión de utilización examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:

  • El servicio es médicamente necesario.
  • Es un servicio que está incluido en sus beneficios de Healthy Blue.

¿Qué debe hacer si Healthy Blue no aprueba la atención que usted cree que necesita?

Usted o su médico pueden pedirnos que hagamos una nueva revisión. Les informaremos a usted y a su médico cuando recibamos su solicitud. Puede pedirnos que revisemos nuevamente los servicios que:

  • No están aprobados.
  • En los que se ha puesto un límite a la cantidad o la duración que se solicitó.

¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación que recibió?

Llame al Centro de atención al cliente al 1-866-781-5094 (TTY 1-866-773-9634). Nuestro equipo de revisión de uso o su administrador de caso pueden responder a sus preguntas.

¡Su opinión cuenta!

Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo, por email o por teléfono, complétela. Ayúdenos a mejorar su plan.

Nueva tecnología en la medicina y la atención

Para asegurarnos de que siempre estemos usando los últimos equipos y tratamientos médicos para ayudarle a sentirse mejor, nuestro director médico y los doctores se mantienen al día con los más recientes cambios médicos. Ellos tienen en cuenta:

  • Tratamientos y servicios médicos.
  • Tratamientos y servicios de salud conductual.
  • Medicinas.
  • Equipos.

Además, consultan las publicaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos estos datos, consideran:

  • Si los cambios son seguros y útiles.
  • Si estos cambios ofrecen resultados iguales o mejores que los que se obtienen hoy.

Este trabajo se realiza para ayudarnos a decidir si se debe agregar un nuevo tratamiento o atención médica a sus beneficios.

Usted tiene derechos y responsabilidades

Como miembro de Healthy Blue, usted tiene derechos y responsabilidades. Están enumerados en su Manual del miembro. ¿Necesita una copia impresa gratis de su manual del miembro? Llame al Centro de atención al cliente al 1-866-781-5094 (TTY 1-866-773-9634).

Sus beneficios y cómo obtener atención médica

¿Desea obtener más información acerca de nuestros servicios y beneficios? ¡Busque su manual del miembro! Puede leer sobre:

  • Atención médica preventiva: conozca cómo puede prevenir muchos problemas de salud y cómo vivir una vida más saludable.
  • Atención de salud preventiva para mujeres: conozca cómo obtener acceso a especialistas en la salud femenina para los servicios de atención médica regular y preventiva.
  • Beneficios y acceso a la atención: conozca más acerca de sus beneficios y cómo obtener atención médica.
  • Ayuda con el idioma: conozca cómo obtener nuestra información en el idioma que utiliza en casa.
  • Administrador de casos: asóciese con un administrador de casos para aprender más acerca de cómo recibir atención para sus problemas de salud.
  • Derechos y responsabilidades de los miembros: lea acerca de sus derechos y responsabilidades.
  • Aviso de prácticas de privacidad: obtenga más información sobre cómo mantener su información privada segura.
  • Necesidad médica: averigüe cómo decidimos si el cuidado es adecuado para usted basado en la cobertura correcta y los niveles correctos de atención y servicio.
  • Directivas anticipadas: aprenda más sobre su derecho a usar una directiva anticipada (testamento vital), para tener una en el archivo o a mano si no puede decirles a otros acerca del cuidado que desea recibir para que le mantengan con vida. Su médico tiene formularios de voluntad anticipada y más información.
Encuentre su manual del miembro

Salud conductual (Servicios de salud mental y de trastorno por consumo de drogas)

En ocasiones, tener que lidiar con todos los problemas de un hogar y una familia pueden provocar estrés. El estrés puede causar depresión y ansiedad. También puede llevar a problemas en el matrimonio, la familia o en la crianza de los hijos. El estrés también puede causar problemas de consumo de alcohol o abuso de drogas.

Si usted o un miembro de su familia están experimentando este tipo de problemas, puede obtener ayuda. Llame al Centro de atención al cliente de Healthy Blue, al 1-866-781-5094 (TTY 1-866-773-9634), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Este. Si necesita ver a un especialista en salud conductual, le daremos el nombre de uno que lo podrá atender. También puede buscar un proveedor con nuestra herramienta Encontrar un doctor o consultando el directorio de proveedores.

Sus beneficios incluyen muchos servicios médicamente necesarios, tales como:

  • Servicios de salud conductual para pacientes internados
  • Servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios
  • Hospitalización parcial
  • Servicios de tratamiento y rehabilitación

Consulte su Manual del miembro o su Evidencia de cobertura (EOC) para obtener más información sobre sus beneficios.

No necesita un referido de su médico de atención primaria (PCP) para ver a un especialista de salud conductual en su plan.

En el caso de algunos tratamientos y servicios, su especialista en salud conductual debe pedir la aprobación de Healthy Blue antes de que usted pueda recibirlos. Para obtener información  sobre los servicios que necesitan aprobación previa, consulte su manual del miembro.

Si tiene preguntas sobre referidos, o cuando necesite uno, comuníquese con el Centro de atención al cliente en el 1-866-781-5094 (TTY 1-866-773-9634), de lunes a viernes de 8 a. m. a 6 p. m., hora del Este.

Nuestro aviso de prácticas de privacidad

El aviso le informa sobre cómo hemos podido usar y compartir sus datos de salud. También le dice cómo obtener estos datos. El aviso cumple la Regla de privacidad establecida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA). Vea el Aviso de prácticas de privacidad o búsquelo en su Manual del miembro. Llame al Centro de atención al cliente al 1-866-781-5094 (TTY 1-866-773-9634) si desea que se le envíe una copia impresa del Aviso de prácticas de privacidad.

¿Ya no es un niño? Puede ser el momento de buscar un nuevo PCP o proveedor de salud conductual.

Es importante que usted reciba la atención correcta de parte de sus proveedores. Como adulto, puede cambiar de un proveedor que se especializa en la atención a niños o adolescentes a un proveedor que se dedica al tratamiento de adultos. Eso incluye proveedores para salud física y conductual. Podemos ayudarle, si desea hacer un cambio. También podemos transferir sus expedientes médicos.

Comience por pedirle a su actual PCP o proveedor de salud conductual que le recomiende un nuevo PCP o proveedor de salud conductual para adultos. Nosotros también estamos aquí para ayudar. Puede cambiar su PCP o su proveedor de salud conductual en cualquier momento, llamando al Centro de atención al cliente al 1-866-781-5094 (TTY 1-866-773-9634).