Denunciar fraude, despilfarro y abuso

Si crees que un/a: 

  • Médico

  • Dentista

  • Consejero

  • Alguien con beneficios de salud

ha cometido fraude, despilfarro o abuso, tienes la responsabilidad y el derecho de denunciarlo/a. También tienes derecho a permanecer en el anonimato si denuncias fraude, despilfarro y abuso. 

 

Averigua todos los detalles que puedas antes de denunciar fraude, despilfarro o abuso. Hay cuatro formas de informarnos sobre fraude, despilfarro o abuso: 

Unidad antifraude de BlueCross BlueShield de Carolina del Sur

Mail Code: AC-200 PO 

Box 24011 

Columbia, SC 29224-4011 

 

También puedes llamar o enviar un correo electrónico a la línea directa contra el fraude de Medicaid de Carolina del Sur: 

 

Cuando denuncies a un proveedor, proporciona los siguientes detalles: 

  • Nombre del proveedor

  • Dirección del proveedor

  • Número de teléfono del proveedor

  • Nombre y dirección del hospital, residencia de ancianos o agencia de atención médica domiciliaria 

  • Número de Medicaid del proveedor (si lo conoces)

  • Tipo de proveedor

  • Nombres y números de teléfono de otras personas que puedan darnos detalles

  • Fechas de eventos

  • Una descripción breve

Cuando denuncies a alguien que recibe beneficios, proporciona los siguientes detalles: 

  • El nombre de la persona

  • La fecha de nacimiento de la persona (si la conoces)

  • El número de Seguro Social de la persona (si lo conoces)

  • La ciudad donde vive la persona

  • Información sobre lo sucedido

 

¿Qué son el fraude, el despilfarro y el abuso?

Fraude significa distorsionar intencionadamente información. Podría hacer que tú u otra persona obtengan un beneficio no aprobado. Algunos ejemplos de fraude pueden ser: 

  • Usar el número de Seguro Social de otra persona para obtener ayuda del gobierno. 
  • Un médico que intencionadamente factura servicios que no proporcionó.

Puedes perder tus beneficios de Medicaid si cometes fraude. 

 

Despilfarro es el uso excesivo de servicios o prácticas negligentes que causan el gasto inadecuado de recursos gubernamentales o de atención médica. Ejemplos de despilfarro: es el uso excesivo de servicios o prácticas negligentes que causan el gasto inadecuado de recursos gubernamentales o de atención médica. Algunos ejemplos de despilfarro son: 

  • Un médico que administra más medicamento de lo necesario. 
  • Un médico que brinda más servicios de atención médica de lo necesario.

 

Abuso es algo que genera gastos innecesarios para programas gubernamentales como Medicaid. El abuso también puede dar lugar a que los miembros obtengan beneficios que no deberían recibir o que los médicos cobren por servicios que no debieron haber prestado. Algunos ejemplos de abuso incluyen:

  • Solicitar y obtener medicamentos o equipo médico para otra persona. 
  • Uso excesivo de la sala de emergencias para atención de rutina o que no es de emergencia.
Cómo combatimos el fraude, el despilfarro y el abuso

Para ayudar a combatir estas estafas, nuestro equipo: 

  • Analiza las reclamaciones y la información para detectar cualquier cosa sospechosa.
  • Revisa los patrones de facturación de los médicos para detectar cargos sospechosos. 
  • Trabaja con otras compañías de atención médica para hacer seguimiento de las actividades sospechosas. 
  • Se asocia con la policía para investigar casos que puedan ser fraude.
  • Se asegura de que todos nuestros empleados estén capacitados para detectar reclamaciones fuera de lo común.
Cómo puedes ayudar
  • Estudia bien las ofertas gratuitas. Asegúrate de que formen parte de tu plan. Si no estás seguro/a de si la oferta es parte de tu plan, comunícate con nosotros al 866-781-5094 (Teletipo 866-773-9634).
  • Guarda tu tarjeta de identificación del miembro en un lugar seguro. Infórmanos si pierdes su tarjeta de identificación del miembro.