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Fraude, malgasto y abuso

Los problemas de fraude, malgasto y abuso en la atención médica afectan a todos en Estados Unidos. Queremos estar seguros de que usted sabe de qué se trata, la manera de identificarlos y cómo ayudarnos a prevenirlos. ¿Qué es exactamente?

  • Fraude es cuando alguien miente a sabiendas a una compañía de seguros de salud, al Medicaid o al Medicare con el objetivo de obtener dinero.
  • Malgasto es cuando alguien usa excesivamente y con descuido los servicios de salud.
  • Abuso ocurre cuando no se siguen las mejores prácticas médicas, lo cual lleva a costos y tratamientos innecesarios.

Para combatir las estafas, nuestro equipo sigue, entre otras, las siguientes pautas:

  • Evalúa detalladamente los reclamos y la información que contienen, para identificar señales de advertencia
  • Vigila estrechamente los patrones de facturación de los proveedores médicos para detectar cargos inusuales
  • Coopera con otras compañías de atención médica para dar seguimiento a actividades sospechosas
  • Trabaja con organismos responsables del cumplimiento de la ley para investigar posibles fraudes
  • Capacita a todos nuestros empleados para detectar reclamos inusuales

¿Cómo puede ayudar usted?

  • Tenga cuidado con los regalos. Si no tiene la certeza de que un servicio o un beneficio adicional sea parte de su plan, llame al número del Centro de atención al cliente que figura en su tarjeta de identificación de miembro.
  • Evite el robo de identidad. No deje a la vista su tarjeta de ID de miembro y reporte de inmediato si la pierde o se la roban.
  • Revise su explicación de beneficios (EOB) si recibe una por correo postal. Su EOB resume su visita al consultorio del médico. Al recibirla, asegúrese de que los servicios enumerados se corresponden con los que recibió realmente.

Cómo reportar fraude, malgasto o abuso

Si usted cree que un miembro del plan o un médico están involucrados en fraude, malgasto o abuso, debe reportarlo.

Para reportar cualquier presunto fraude, malgasto o abuso a Healthy Blue, envíenos un email a medicaidfraudinvestigations@amerigroup.com o llame al número del Centro de atención al clienteque aparece en su tarjeta de miembro. Proporciónenos tantos detalles como sea posible.

Para reportar sospechas de fraude o abuso a Medicaid de Carolina del Sur, llame gratis a la línea directa de fraude al 1-888-364-3224 o envíeles un email a fraudres@scdhhs.gov.

Gracias por ayudar a Healthy Blue en sus esfuerzos por identificar situaciones de fraude, malgasto y abuso.