Como miembro de Healthy Blue, tienes derecho a solicitar que reconsideremos las decisiones que hayamos tomado o a presentar reclamaciones. Estas se conocen como apelaciones y quejas.
Una apelación es una solicitud para revisar una resolución adversa de beneficios (denegación).
Una queja es una reclamación sobre algo distinto a una resolución adversa de beneficios (denegación).
Una resolución adversa de beneficios significa que nosotros:
Denegamos o limitamos la aprobación de un servicio que solicitaste. Esto incluye el tipo o el nivel de servicio.
Reducimos, retrasamos o damos por terminado un servicio que ya estaba aprobado.
Denegamos total o parcialmente el pago de un servicio.
No prestamos servicios ni resolver quejas y apelaciones a tiempo.
Denegamos una solicitud para obtener servicios fuera de tu red si vives en un área rural con una sola organización de atención administrada (Managed Care Organization, MCO).
Denegamos una solicitud para disputar una responsabilidad financiera, incluidos los costos compartidos, los copagos, las primas, los deducibles y el coseguro.
Queremos que estés satisfecho/a con el servicio que recibes. Si tienes un problema, nos interesa conocer tu experiencia. Podemos ayudarte con:
Acceso a atención médica.
Atención y tratamiento por un médico.
Problemas con la forma en que operamos nuestro negocio.
Cualquier aspecto de tu atención médica.
Apelaciones
Puedes solicitar una apelación cuando tomemos una resolución adversa de beneficios. Si tomamos una resolución adversa de beneficios, les enviaremos a ti y a tu médico una carta explicándoles el motivo. Esta carta también te explicará cómo presentar una apelación.
Puedes solicitar una apelación de cobertura para un servicio médico que:
- Fue denegado.
- Cambió.
- Fue aprobado y luego interrumpido.
- No se dio a tiempo.
También puedes solicitar una apelación si rechazamos tu solicitud de disputa de responsabilidades financieras, como copagos, primas, deducibles y coseguro.
- Quién puede presentar una apelación
Tú, tu médico o alguien que elijas para actuar en tu nombre pueden solicitar una apelación. Esta persona puede ser quien tú elijas, incluso un abogado. Esta persona se conoce como representante autorizado.
Si deseas que un representante solicite una apelación por ti, debes enviarnos una carta o el Formulario de representante de apelación del miembro. Si nos envías una carta, asegúrate de hacer lo siguiente:
- Escribir la fecha en la carta.
- Escribir el nombre completo de tu representante.
- Decirnos que quieres que esta persona presente una apelación en tu nombre.
- Firmar la carta.
Un padre/una madre, un tutor legal o un custodio pueden presentar una apelación por un miembro en los siguientes casos:
- El miembro es menor de 16 años de edad. Los menores de 16 años de edad en adelante deberán presentar un Formulario de representante de apelación del miembro para que alguien actúe en su nombre.
- El miembro no es competente o es incapaz de actuar por motivos mentales*.
- El miembro tiene una discapacidad o no puede actuar por motivos físicos*.
*Se requiere documentación como un poder notarial médico o un formulario para dependientes discapacitados.
- Cómo y cuándo presentar una apelación
Tú o tu representante pueden solicitar una apelación dentro de los 60 días de nuestra resolución adversa de beneficios.
Puedes solicitar una apelación de una de las siguientes formas:
- Llamar al Servicio al Cliente al 866-781-5094 (Teletipo: 866-773-9634)
- Completa y envía el Formulario de apelación del miembro.
- Escribe una carta o completa el formulario de apelación y envíanoslo a:
Healthy Blue – Appeals
P.O. Box 100215
Columbia, SC 29202-3215Una vez que inicies una apelación, asegúrate de proporcionarnos cualquier información que consideres que debamos tener para revisar tu apelación. Si crees que necesitas más tiempo para esto, puedes solicitarnos que añadamos hasta 14 días calendario a tu plazo de apelación.
El personal del Servicio al Cliente puede ayudarte a presentar tu apelación o manejar tu solicitud de tiempo extra para recopilar y enviarnos tu información. Si necesitas un intérprete, te proporcionaremos uno sin costo para ti.
- Cuándo esperar una respuesta
Dentro de los cinco (5) días de recibir tu apelación, te enviaremos una carta. Te informará que hemos recibido tu solicitud de apelación. Esta carta también te informará a ti o a la persona que actúe en tu nombre sobre tu derecho a darnos más información por escrito o en persona dentro de los siete (7) días posteriores a la recepción de la carta. También tendrá una copia gratuita del expediente de tu caso. Este expediente tendrá tu historia clínica y otros materiales o detalles que hayamos usado para tomar nuestra resolución adversa de beneficios. El expediente de tu caso incluye:
- Tu historia clínica.
- Otros documentos y registros utilizados en la denegación original.
- Información nueva o adicional que utilizaremos en la apelación.
- Apelaciones urgentes (rápidas)
Puedes solicitar una apelación urgente si crees que esperar 30 días calendario para nuestra decisión puede perjudicar tu salud. Para solicitar una apelación urgente puedes llamarnos o enviarnos una carta por fax o por correo postal. Asegúrate de decirnos por qué crees que esperar 30 días calendario perjudicará tu salud.
Un auxiliar de apelaciones revisará tu solicitud de apelación urgente. Si ese auxiliar cree que esperar 30 días calendario dañará tu salud, haremos lo siguiente:
- Te llamaremos en un plazo de 72 horas para comunicarte nuestra decisión.
- Te enviaremos la decisión por correo.
Si el auxiliar de apelaciones considera que esperar 30 días calendario no perjudicará tu salud, te llamaremos o te enviaremos un fax para informarte. También te enviaremos una carta en un plazo de dos días calendario. La carta te informará que completaremos tu apelación lo antes posible dentro de 30 días calendario.
Tú o tu representante pueden presentar una queja si no están de acuerdo con la decisión de cambiar la apelación urgente a una apelación regular.
- Extensiones de apelaciones estándar y urgentes
También podemos añadir hasta 14 días calendario al plazo de apelación si te conviene.
Te llamaremos a ti; o a la persona que actúe en tu nombre, y te enviaremos una carta dentro de los dos días calendario de haber tomado nuestra decisión de extender el plazo. La carta explicará:
- El motivo de la demora.
- Cómo puedes presentar una queja dentro de los dos días calendario posteriores a la recepción de esta carta si no estás de acuerdo con nuestra decisión de agregar más tiempo a nuestra revisión.
Resolveremos la apelación lo antes posible y según se requiera en función de la afección médica y a más tardar en la fecha en que finalice la extensión.
- Audiencia imparcial estatal
Si no estás conforme con la decisión de la apelación, tú o la persona que actúa en tu nombre tienen derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal con SCDHHS.
Puedes solicitar una audiencia imparcial estatal dentro de 120 días calendario a partir de la fecha de la carta de notificación de apelación. Para solicitar una audiencia imparcial estatal, tú o la persona que elijas para actuar en tu nombre pueden:
- Visita www.scdhhs.gov/appeals*
- Envía una solicitud por escrito a:
Division of Appeals and Hearings
1801 Main St.
P.O. Box 8206
Columbia, SC 29202- Envía tu solicitud por fax al 803-255-8206
Envía tu solicitud por correo electrónico a appeals@ scdhhs.gov.
Para obtener ayuda o respuesta a tus preguntas, llama al 803-898-2600 o al 800-763-9087.
* Esto lleva a un sitio web de terceros. Esa organización es responsable del contenido y la política de privacidad de su sitio.
- Cómo conservar tus beneficios durante la apelación o el proceso de audiencia imparcial estatal
Puedes conservar tus beneficios previamente aprobados para el servicio apelado mientras Healthy Blue revisa tu apelación y mientras esperas la audiencia imparcial estatal. Todo lo siguiente debe suceder:
- Solicitas que tus beneficios continúen dentro de los diez (10) días calendario a partir de la fecha de tu aviso de resolución adversa de beneficios.
- La apelación tiene que ver con la cobertura de un servicio que se ha retrasado, se ha reducido o se ha detenido después de haber sido aprobada.
- Un proveedor aprobado solicitó el servicio.
- El período original cubierto por la autorización original no ha vencido.
- Has solicitado extender tus beneficios.
Estos estarán vigentes hasta que ocurra una de las siguientes situaciones:
- Detienes tu solicitud de apelación o audición.
- Han pasado diez (10) días desde que te enviamos una carta con nuestra decisión de mantener la primera denegación, a menos que hayas solicitado una audiencia imparcial estatal dentro de ese período de 10 días.
- Un funcionario de audiencia imparcial estatal mantiene nuestra denegación.
- Se ha cumplido el período de un servicio aprobado.
Si el resultado de la apelación es el mismo que el de la decisión de denegación original, posiblemente debas pagar los costos de los servicios que hayas recibido mientras la apelación estaba pendiente.
Quejas
Una queja formal es cuando nos dices que no estás satisfecho/a con nada que no sea una resolución adversa de beneficios. Por ejemplo, puedes presentar una queja si:
No estás contento/a con nosotros.
Te has sentido discriminado/a por un proveedor o por el plan médico.
No estás satisfecho/a con los proveedores que trabajan con nosotros.
- Quién puede presentar una queja
Tú o una persona que elijas para actuar en tu nombre, como un amigo, familiar, proveedor o abogado, pueden presentar una queja. Si decides pedirle a alguien que presente una queja por ti, debes darnos tu autorización por escrito. Puedes enviarnos por correo o fax tu autorización por escrito utilizando el formulario de queja del miembro.
El personal del Servicio al Cliente puede ayudarte a presentar tu queja. Si necesitas ayuda, llámanos al 888-803-5929 (Teletipo: 888-803-5670). Si necesitas un intérprete, te proporcionaremos uno sin costo para ti.
Para presentar una queja, tú o la persona que elijas para actuar en tu nombre pueden optar por una de las siguientes alternativas:
Llamar al Servicio al Cliente.
Completar y enviar el Formulario de quejas del miembro.
Escribir una carta o completar el formulario de queja y enviarnoslo.
Envíanos un mensaje seguro a través de My Health Toolkit®.
Asegúrate de decirnos:
Quién está implicado en la queja.
Qué sucedió.
Cuándo y dónde sucedió.
Por qué no estás satisfecho/a.
Adjunta cualquier documento que creas que nos ayudará a investigar tu caso. Envíalos por correo a:
Healthy Blue – Grievances
P.O. Box 100317 - Mail Code AX-405
Columbia, SC 29202-3317Si no puedes enviarnos los documentos por correo, tú o la persona que actúe en tu nombre deben llamar al Servicio al Cliente.
Si tú o la persona que eliges presenta la queja por teléfono, el defensor de Servicio al Cliente intentará resolverla durante esta primera llamada o a más tardar al final del siguiente día hábil.
Dentro de los siete (7) días calendario de haber recibido tu queja por teléfono o por escrito, te enviaremos una carta para informarte que la recibimos. Dentro de los 90 días calendario, te enviaremos una carta en la que te informaremos lo que hemos hecho para resolver tu queja.
- Extensiones de quejas
Healthy Blue puede tardar 14 días calendario adicionales si necesitamos más información y tiempo para decidir y si el tiempo adicional redunda en beneficio del miembro. Si esto sucede, te llamaremos lo antes posible para informarte. También te enviaremos una carta en un plazo de dos días calendario con el motivo de la extensión; y te informaremos sobre tu derecho a presentar una queja si no estás de acuerdo con la decisión.
- Quejas sobre discriminación
En caso de quejas por discriminación, tú o la persona que actúe en tu nombre también pueden presentar una reclamación por discriminación ante un tribunal o ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. por los siguientes motivos:
Raza.
Color.
Nacionalidad.
Sexo.
Edad.
Discapacidad.
Puedes presentar una reclamación por discriminación:
electrónicamente, a través del Portal de Reclamaciones del Departamento de Derechos Civiles*
Por correo postal a:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Ave. SW, Room 509F, HHH Building
Washington, DC 20201Tú o la persona que actúe en tu nombre pueden acceder al formulario de reclamación*. Deben presentar el formulario a la oficina de Derechos Civiles dentro de los 180 días de la fecha de la presunta discriminación.
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