Como miembro de Healthy Blue, tienes derecho a solicitar que reconsideremos las decisiones que hayamos tomado o a presentar reclamaciones. Estas se conocen como apelaciones y quejas.
Una apelación es una solicitud para revisar una resolución adversa de beneficios.
Una queja es una reclamación sobre algo que no es una resolución adversa de beneficios.
Una resolución adversa de beneficios significa que nosotros:
Denegamos o limitamos la aprobación de un servicio que solicitaste. Esto incluye el tipo o el nivel de servicio.
Reducimos, retrasamos o damos por terminado un servicio que ya estaba aprobado.
Denegamos total o parcialmente el pago de un servicio.
No prestamos servicios ni resolver quejas y apelaciones a tiempo.
Denegamos una solicitud para obtener servicios fuera de tu red si vives en un área rural con una sola organización de atención administrada (Managed Care Organization, MCO).
Denegamos una solicitud para disputar una responsabilidad financiera, incluidos los costos compartidos, los copagos, las primas, los deducibles y el coseguro.
Queremos que tu experiencia con Healthy Blue sea satisfactoria. Si no estás satisfecho/a con nosotros, puedes:
Presentar una queja formal con nosotros.
Presentar una apelación con nosotros para un beneficio que:
Haya sido denegado.
Tenga una autorización parcial (esto incluye el tipo o nivel del servicio).
Haya sido reducido.
Haya sido detenido.
Haya sido aprobado y luego detenido.
No se haya suministrado a tiempo.
No haya sido revisado a tiempo por Healthy Blue.
Solicita una audiencia imparcial estatal después de usar nuestro proceso de apelación.
Apelaciones
Puedes solicitar una apelación cuando tomemos una resolución adversa de beneficios.
Si tomamos una resolución adversa de beneficios, les enviaremos a ti y a tu médico una carta explicándoles el motivo. Esta carta también te explicará cómo presentar una apelación.
Puedes solicitar una apelación de cobertura para un servicio médico que:
- Fue denegado.
- Cambió.
- Fue aprobado y luego detenido.
- No se dio a tiempo.
- Cómo presentar una apelación
Debes solicitar una apelación en un plazo de 60 días calendario. Puedes solicitar una apelación de la siguiente forma:
Calling us at 866-781-5094 (Teletipo: 866-773-9634)
Escribiendo una carta y enviándola a:
Healthy Blue
Appeals Department
P.O. Box 775370
St. Louis, MO 63177
Fax: 844-430-6802Puedes hacer que alguien presente la apelación por ti. You must fill out the Appeals Representative Form.
Esta misma información también puede utilizarse para solicitar apelaciones urgentes (rápidas).
Te enviaremos una carta comunicándote nuestra decisión en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en que recibamos tu apelación.
- Apelaciones urgentes (rápidas)
Si crees que esperar 30 días calendario puede perjudicar tu salud, es posible que podamos darte una respuesta en un plazo de 72 horas. Esto se conoce como apelación urgente (rápida). Para solicitar una apelación urgente, debes decirnos por qué crees que esperar 30 días calendario podría perjudicar tu salud.
Revisaremos las solicitudes de apelaciones urgentes en el plazo de un día hábil. If we think waiting 30 calendar days will not harm your health, we will send you a letter
within two calendar days letting you know. Completaremos tu apelación lo antes posible en un plazo de 30 días calendario.Si aprobamos tu solicitud de apelación urgente, tomaremos una decisión sobre tu apelación en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en que recibamos tu solicitud. Nos comunicamos contigo por teléfono y por correo postal el día en que se tome la decisión.
- Extensiones de apelación
Podemos tardar 14 días calendario más si:
Tú o tu representante solicitan una extensión para resolver tu apelación.
Healthy Blue necesita más información o más tiempo para tomar una decisión. Si este es el caso, te enviaremos una carta con el motivo de la extensión.
Tienes derecho a presentar una queja si no estás de acuerdo con la decisión de extensión.
- Para todas las apelaciones
Tú (o la persona que elijas para actuar en tu nombre, incluido tu abogado o un proveedor) puedes solicitarnos una copia de la información que utilizamos para tomar nuestra decisión. Esto incluye:
Information about your benefits..
Información que usamos para tomar la decisión.
Cualquier otra documentación que hayamos examinado durante el proceso de apelación.
Puedes solicitar ver estos documentos antes o durante el proceso de apelación. Puedes solicitar copias gratuitas de toda la información relacionada con tus apelaciones.
Tienes derecho a mostrar evidencia que respalde tu solicitud de apelación para que la revisemos. This includes:
Comentarios escritos.
Documentos
Cualquier otra información relacionada con tu apelación.
Puedes mostrar tu evidencia en persona y por escrito. Si necesitas más tiempo para enviar la información, puedes agregar hasta 14 días calendario al plazo de la apelación.
If your provider wishes to speak with our team about the decision made, they can call our Utilization Management (UM) department at 866-902-1689.
- Continuación de beneficios para apelaciones
Puedes conservar tus beneficios para el servicio apelado mientras la apelación esté pendiente si cumples con todos los siguientes requisitos:
Solicitaste la apelación dentro del plazo de 10 días calendario.
La apelación incluye servicios que fueron:
Retrasados.
Reducidos.
Detenidos después de ser aprobados.
Los servicios fueron solicitados por un proveedor aprobado.
El plazo para recibir el servicio no ha terminado. Sigues teniendo cobertura después de que te diéramos nuestro primer visto bueno.
Solicitas conservar tus beneficios.
Si aceptamos que conserves tus beneficios para el servicio apelado mientras la apelación está pendiente. Puedes seguir recibiendo el servicio hasta que ocurra una de las siguientes situaciones:
Detienes tu solicitud de apelación.
Han pasado 10 días calendario desde que te enviamos nuestra decisión de apelación de mantener la primera denegación (a menos que hayas solicitado una audiencia imparcial estatal dentro del plazo de 10 días calendario).
Un funcionario de audiencia imparcial estatal mantiene nuestra denegación.
El plazo de un servicio aprobado ha terminado.
Si denegamos la decisión final de tu apelación, es posible que debas pagar los costos de los servicios que hayas recibido mientras la apelación estaba pendiente.
- Audiencia imparcial estatal
Si no estás satisfecho/a con la decisión de la apelación, tú o la persona que actúa en tu nombre tienen derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal con SCDHHS.
Puedes solicitar una audiencia imparcial estatal en un plazo de 120 días calendario a partir de la fecha de la carta de notificación de la apelación. Para solicitar una audiencia imparcial estatal, tú o la persona que elijas para actuar en tu nombre pueden:
- Ir a www.scdhhs.gov/appeals*
- Enviar por correo una solicitud por escrito a:
Division of Appeals and Hearings
1801 Main St.
P.O. Box 8206
Columbia, SC 29202- Envía tu solicitud por fax al 803-255-8206.
- Envía tu solicitud por correo electrónico a appeals@scdhhs.gov.
Para obtener ayuda o respuesta a tus preguntas, llama al 803-898-2600 o al 800-763-9087.
Cómo conservar tus beneficios durante tu apelación o proceso de audiencia imparcial estatal:
Puedes conservar tus beneficios para el servicio apelado mientras Healthy Blue revisa tu apelación y mientras esperas la audiencia imparcial estatal. Todo lo siguiente debe suceder:
Solicitas la apelación o audiencia en un plazo de 10 días calendario a partir de la fecha de aviso de resolución adversa de beneficios o la fecha de entrada en vigor prevista de la resolución adversa de beneficios propuesta por el plan.
La apelación tiene que ver con la cobertura de un servicio que se ha retrasado, reducido o detenido después haber sido aprobado.
Un proveedor aprobado solicitó el servicio.
El período original cubierto por la autorización original no ha vencido.
Has solicitado extender tus beneficios.
Estos estarán vigentes hasta que ocurra una de las siguientes situaciones:
Detienes tu solicitud de apelación o audición.
Han pasado diez días desde que te enviamos una carta con nuestra decisión de mantener la denegación final, a menos que hayas solicitado una audiencia imparcial estatal dentro de ese período de 10 días.
Un funcionario de audiencia imparcial estatal mantiene nuestra denegación.
Se ha cumplido el período de tiempo de un servicio aprobado.
Si el resultado de la apelación es el mismo que el de la decisión de denegación original, es posible que debas pagar los costos de los servicios que hayas recibido mientras la apelación estaba pendiente.
* Esto conduce a un sitio web de terceros. Esa organización es responsable del contenido y la política de privacidad de su sitio
- Ir a www.scdhhs.gov/appeals*
Quejas
Una queja formal es cuando nos dices que no estás satisfecho/a con nada que no sea una resolución adversa de beneficios. Por ejemplo, puedes presentar una queja si:
No estás contento/a con nosotros.
Te has sentido discriminado/a por un proveedor o por el plan médico.
No estás satisfecho/a con los proveedores que trabajan con nosotros.
- Cómo presentar una queja
Puedes presentar una queja de la siguiente forma:
Calling us at 866-781-5094 (Teletipo: 866-773-9634).
Escribiendo una carta y enviándola.
Llenando un formulario de queja del miembro y enviándolo. Puedes obtener el formulario en HealthyBlueSC.com o llamando al número mencionado anteriormente.
Puedes presentar una queja en cualquier momento. Indica claramente:
Quién está implicado en la queja.
Lo que sucedió.
Cuándo sucedió.
Dónde sucedió.
Por qué no estás satisfecho/a con tus servicios de atención médica.
Adjunta cualquier documento que nos ayude a analizar tu problema. Después de completar el formulario o la carta, envíalo por correo a:
Healthy Blue
Grievance Department
P.O. Box 775370
St. Louis, MO 63177
Fax: 844-430-6802Si alguien que actúa en tu nombre envía una queja por ti, debes darnos tu autorización por escrito. Puedes enviarnos por correo tu permiso escrito.
Analizaremos tu problema y tomaremos una decisión en un plazo de 90 días calendario desde el momento en que recibamos la queja. Te enviaremos una carta con nuestra decisión. Nuestro funcionario de cumplimiento investiga las quejas por discriminación.
- Extensión de la queja
Podemos tardar 14 días calendario más si:
Tú o tu representante solicitan una extensión para resolver tu queja.
Healthy Blue necesita más información o más tiempo para tomar una decisión. Si este es el caso, te enviaremos una carta con el motivo de la extensión.
Tienes derecho a presentar una queja si no estás de acuerdo con la decisión de extensión de Healthy Blue.