Estándares de calidad

Nuestro programa de gestión de cuidados te ayuda a manejar tus problemas complejos o especiales de atención médica. Cuando te inscribes en nuestro programa de gestión de cuidados, un gestor de casos trabajará contigo y tu familia para: 

• Crear un plan de atención que se ajuste a tu vida. 

• Establecer servicios de atención médica. 

• Ayudar con las referencias y las solicitudes de servicio. 

• Enviar tu historia clínica a tus médicos cuando la necesiten. 

También disponemos de gestión de cuidados complejos para miembros con necesidades importantes de atención a la salud mental o física. Podemos llamarte en relación a este programa si creemos que puede serte de ayuda. 

Si crees que necesitas servicios de gestión de casos o quieres saber más sobre el programa de gestión de cuidados, llama a nuestro equipo de participación al 866-781-5094 (Teletipo 866-773-9634). Un gestor de casos se comunicará contigo para: 

• Preguntarte sobre tus necesidades de salud, sistema de apoyo y estilo de vida. 

• Explicarte cómo puede ayudarte el programa. 

• Preguntarte si deseas inscribirte. 

Más información sobre la gestión de cuidados 

Healthy Blue quiere asegurarse de que nuestros miembros reciban los servicios médicos que necesitan para recuperarse o mantenerse saludables. Para la UM debemos decidir qué servicios cubriremos. Este proceso se conoce como gestión de la utilización (Utilization Management, UM).

Para poder proporcionar una cobertura completa a nuestros miembros, trabajamos con médicos locales y otros proveedores de salud para decidir qué servicios son necesarios y adecuados. Los servicios médicamente necesarios son servicios cubiertos por el programa estatal de Medicaid, incluido cualquier límite de tratamiento.

Tú y tu proveedor de atención primaria siempre deciden qué es lo mejor para tu salud. Si tu médico nos pide que aprobemos el pago de ciertos servicios de atención médica, basamos nuestra decisión en dos cosas:

• Si la atención es médicamente necesaria.

• Los beneficios de atención médica con los que cuentas. 

   

También debes saber que Healthy Blue no les paga a los médicos de Medicaid ni a otros trabajadores de atención médica que toman decisiones de UM para:

• Negarte atención médica. 

• Decir que no tienes cobertura. 

• Aprobar menos atención médica de la que necesitas. 

A veces le pedimos a otras compañías que no forman parte de Healthy Blue que nos ayuden a decidir si la atención es adecuada. Por ejemplo, a los expertos en el uso de radiografías y otros servicios de diagnóstico por imagen. Si tú o tu médico tienen preguntas sobre nuestro programa de UM, pueden llamarnos al 866-781-5094 (Teletipo: 866-773-9634).

Esta atención te ayuda con los siguientes tipos de problemas:

• Estrés, depresión y ansiedad extremos

• Problemas matrimoniales, familiares y de educación de los hijos

• Uso indebido de alcohol y drogas

Si es médicamente necesario, puedes obtener: 

• Atención hospitalaria de salud mental para pacientes. 

• Atención de salud mental y tratamiento por consumo de sustancias para pacientes ambulatorios. 

• Hospitalización parcial para el tratamiento del consumo de sustancias. 

• Servicios de tratamiento rehabilitador de salud mental 

   

Cubrimos los servicios médicamente necesarios para todos los miembros que reciben atención en un hospital contratado o en un centro de la División de Servicios para el Abuso de Alcohol y Otras Drogas (Division of Alcohol and Other Drug Abuse Services, DAODAS). Tu médico puede enviarte a un hospital psiquiátrico o de consumo de sustancias certificado que acepte miembros de tu edad, o puedes elegir uno tú mismo/a. Tu elección puede requerir aprobación si el especialista que eliges no forma parte de nuestro plan.

Para los servicios ambulatorios, los siguientes tipos de trabajadores de atención médica pueden prestar atención ambulatoria cubierta para la salud mental y el consumo de sustancias:

• Psiquiatras.

• Centros de salud mental para pacientes ambulatorios.

• Psicólogos.

• Trabajadores sociales licenciados, enfermeros psiquiátricos con licencia y otros proveedores con licencia a nivel de maestría.

• Instalaciones y profesionales de DAODAS que trabajan allí.

• Centros comunitarios de salud mental del Departamento de Salud Mental y los profesionales que trabajan allí.

• Las instalaciones del Departamento de Educación y los profesionales que trabajan allí.

• Las instalaciones del Departamento de Justicia Juvenil y los profesionales que trabajan allí.

Llama al Servicio al Cliente si necesitas ayuda para encontrar atención, como el nombre de un especialista en salud del comportamiento. Si crees que un especialista en salud del comportamiento no satisface tus necesidades, habla con tu proveedor de atención primaria. Tu proveedor de atención primaria puede ayudarte a encontrar otro tipo de especialista.

Hay algunos tratamientos y servicios que tu proveedor de atención primaria o especialista en salud del comportamiento debe solicitarnos que aprobemos antes de que puedas obtenerlos. Tu médico podrá decirte cuáles son. También puedes llamar a Servicio al Cliente si tienes preguntas sobre referencias, aprobaciones y cuándo las necesitas.

No necesitas que tu proveedor de atención primaria te refiera para obtener estos servicios o para consultar a un especialista en salud del comportamiento de tu red. Si tienes una crisis o te sientes agobiado, llama al 988 para comunicarte con la línea directa de suicidio y crisis.