¿Qué es la preautorización?
Una preautorización (Prior Authorization, PA) es una autorización de Healthy Blue para obtener algún servicio antes de que los recibas. Tu proveedor de atención primaria o especialista nos pedirá esta preautorización cuando sea necesario. Esto tiene como objetivo asegurarnos de que podemos cubrir los servicios antes de que los recibas.
Una PA significa que tanto Healthy Blue como tu médico están de acuerdo en que los servicios son médicamente necesarios.
Los servicios médicamente necesarios son servicios que cubre el programa estatal de Medicaid, incluido cualquier límite de tratamiento. Cuando un servicio es médicamente necesario y es un beneficio cubierto, mientras seas elegible, Healthy Blue lo pagará.
Obtener una preautorización no tomará más de 14 días calendario. Si es urgente, no tomará más de 72 horas.
Podemos no preautorizar el servicio que tú o tu proveedor de atención primaria soliciten. Les enviaremos a ti y a tu proveedor de atención primaria una carta en la que se les informará por qué no cubrimos el servicio. Esta carta se conoce como resolución adversa de beneficios. La carta también te informará cómo apelar nuestra decisión. Si tienes preguntas, tú o tu proveedor de atención primaria pueden llamarnos.
Estos son algunos servicios que pueden requerir nuestra aprobación:
Audiología (servicios de audición).
Servicios de salud del comportamiento y trastornos por consumo de sustancias.
Atención médica domiciliaria.
Servicios de hospitalización.
Atención médica a largo plazo.
Algunos análisis de laboratorio y radiografías.
Algunos servicios de transporte.
Ciertos medicamentos y fármacos de receta.
Algunos servicios de terapia (física, ocupacional y del habla).
- Solicitudes de rutina no urgentes
Obtener una decisión no tomará más de 14 días calendario. Healthy Blue puede extender el plazo de la decisión hasta un máximo de 14 días calendario adicionales si es necesario.
- Solicitudes urgentes previas al servicio
Obtener una decisión no tomará más de 72 horas. Hay ciertas situaciones en las que el plazo urgente puede ser extendido:
Si Healthy Blue necesita más información, podemos extender el plazo para obtener la información necesaria.
La solicitud no cumple con los criterios para una solicitud rápida/urgente.
Si la solicitud no cumple con los requisitos, se tratará como una solicitud estándar y se revisará dentro de los 14 días calendario.
Para todas las solicitudes previas al servicio, tú, tu representante autorizado o tu proveedor pueden solicitar una extensión. Debes llamar al proveedor que solicitó el tratamiento o llamar al Servicio al Cliente para solicitar una extensión de una autorización.
Si Healthy Blue extiende el plazo, te enviaremos una carta con el motivo de la extensión y te informaremos sobre tu derecho a presentar una queja si no estás de acuerdo con la decisión.
- Cómo decidimos qué cubrir
Healthy Blue quiere asegurarse de que nuestros miembros reciban los servicios médicos que necesitan para recuperarse o mantenerse saludables. Para
lograrlo, debemos decidir qué servicios cubrir. Este proceso se conoce como gestión de la utilización (Utilization Management, UM). Para poder proporcionar una cobertura completa a nuestros miembros, trabajamos con médicos locales y otros proveedores de salud para decidir qué servicios son necesarios y adecuados. Los servicios médicamente necesarios son servicios cubiertos por el programa estatal de Medicaid, incluido cualquier límite de tratamiento.
Tú y tu proveedor de atención primaria siempre deciden qué es lo mejor para tu salud. Si tu médico nos pide que aprobemos el pago de ciertos servicios de atención médica, basamos nuestra decisión en dos cosas:
Si la atención es médicamente necesaria.
Los beneficios de atención médica con los que cuentas.
También debes saber que Healthy Blue no les paga a los médicos de Medicaid ni a otros trabajadores de atención médica que toman decisiones de UM para:
Negarte atención médica.
Decir que no tienes cobertura.
Aprobar menos atención médica de la que necesitas.
A veces le pedimos a otras compañías que no forman parte de Healthy Blue que nos ayuden a decidir si la atención es adecuada. Por ejemplo, a los expertos en el uso de radiografías y otros servicios de diagnóstico por imagen. Si tú o tu médico tienen preguntas sobre nuestro programa de UM, pueden llamarnos al 866-781-5094 (Teletipo: 866-773-9634).
- Continuidad de la atención médica
A veces, podemos permitir que los miembros sigan recibiendo tratamiento sin costo con un proveedor de atención médica que no está en nuestra red. Esto puede suceder cuando:
Un miembro es nuevo en Healthy Blue y ya recibe atención de un proveedor de atención médica que no pertenece a la red de Healthy Blue.
Un miembro está recibiendo tratamiento continuo de un proveedor cuyo contrato ha terminado con Healthy Blue por motivos ‘no debidos a incumplimiento’. Estos son motivos que no están relacionados con la calidad de la atención o el cumplimiento de otros requisitos contractuales o reglamentarios.
Cuando esto sucede, Healthy Blue:
Permite que los nuevos miembros reciban tratamiento continuo de un proveedor de atención médica que no esté en nuestra red durante un máximo de 90 días calendario a partir de la fecha de inscripción del miembro en Healthy Blue.
Permite que los nuevos miembros en el primer trimestre de embarazo que reciben servicios prenatales cubiertos médicamente necesarios sigan recibiendo estos servicios sin preaprobación e independientemente de que el proveedor esté dentro o fuera de nuestra red. Podemos trasladar a los miembros a un proveedor de la red si hacerlo:
No afecta los servicios. Los servicios prenatales médicamente necesarios incluyen cuidado prenatal, parto y cuidado posnatal.
Permite a nuevos miembros en su segundo o tercer trimestre de embarazo que reciben cuidados médicamente necesarios.
Cubre los servicios prenatales para seguir recibiéndolos con el proveedor de cuidado prenatal durante el período posparto.
Establece la continuidad de la atención médica para los miembros en un programa de tratamiento activo con un proveedor cuyo contrato haya finalizado con Healthy Blue.